張祐瀚醫師

上周我的病人帶著另一位中年婦人來看我。我看她淚眼婆娑的走進診間，都還沒坐定就開始哭泣，憂愁的眉間擠出了omega sign，訴說著自己因為先生住加護病房，已經心力交瘁，然後夫家還有很多親戚會不停來「關心」甚至「指導」，多方的沉重壓力已使她身心俱疲，夜不能寐。在我的病人介紹下看能否使用一些藥物協助她度過難關。  精神科的治療除了藥物之外，更重要的是心理治療。 在我聽她娓娓道來，我堅定地看著她說「妳太入戲了」。她一時沒意會過來我的意思，我接著告訴她「人生是一場戲，我們盡力演好但不能太入戲，最後都要下戲的，別把別人的事情太看成自己的」。她擦乾眼淚質問我「我先生是別人嗎?」我淡淡的回她「當然是別人阿」她可能太過驚嚇聽到醫師說出這個回答，愣了幾秒。我等她冷靜下來告訴她冥想的好處以及調整自己的認知、討論睡眠藥物的使用。 這周回診，她精神滿滿的進入診間，我差點認不出來。她坐下來告訴我「謝謝醫生那句當頭棒喝點醒了我，不能入戲太深。」「我現在能夠安心入睡，變得很好。」我看著她恢復光彩的眼神，遞上健保卡的時候，如實地表達我的喜悅，很開心看到她經歷如此大的轉變。畢竟這顆小小的安眠藥在其他人眼裡甚至藥效太弱而被嫌棄。 診間醫師每句鼓勵的話語，都帶來神奇的療效。而我常用的認知行為治療(cognitive behavioral therapy)或支持性心理治療(supportive psychotherapy)往往都能加成藥物或其他治療的效果；以往所學的精神分析治療(psychoanalytic therapy)反而應用性不高。行醫的過程，如果我們都能在心中保持愛，並且身體力行協助他人遠離痛苦，自己也會收穫不可思議的力量。 #家庭醫學 #精神科 #心理治療 #失眠 #焦慮 #冥想 #靈性生活

最近診所來了很多慢性肌肉疼痛的患者，如果超過 3-6 個月以上，通常我會建議 增生療法 搭配乾針的 沾黏剝離術。因為我自己先前也是飽受肌筋膜疼痛症 (myofascial pain syndrome) 之苦，遍尋未達療效，舉凡消炎止痛、西醫復健、徒手治療、國術館、整脊、針灸、拔罐、筋膜球都嘗試過了，直到我遇見了增生療法才解除我與一些朋友們的病痛，於是正式投身學習。 增生療法 (prolotherapy) 指的是利用增生劑刺激肌腱、韌帶、肌肉，讓其重啟發發炎反應來修復那些已經纖維化或長不好的組織細胞、驅化發炎因子與生長因子，因此屬於 再生醫療 的一種，應用最普遍的有高濃度葡萄糖水、自體血小板 (PRP) 、幹細胞治療。 2016 年一篇文獻回顧統整了 1990-2016 年間的 33 篇研究，使用高濃度葡萄糖水於慢性骨骼肌肉疼痛的療效 ( 定義為 3-6 個月以上 ) 。高濃度葡萄糖水從 1950 至今已經發展許久，在治療韌帶鬆弛、骨關節炎、肌肉骨骼疼痛、關節痛、慢性下背痛、肱骨外上髁炎 ( 俗稱網球肘 ) 、過度使用的肌腱病變等效果卓越。在所有的疼痛中，頸椎與後腰痛占最多，再者膝蓋與肩膀也是好發部位。疼痛指數使用 VAS 或 NRS 評估；臨床搭配 MCID 去進行前後比較。 肌腱病變 (tendinopathies) ：有相似的組織學與超音波變化，皆有退化性的膠原蛋白分離、變薄、磨損，研究最多的也是在於這類的疾患可以有效的改善疼痛。 Temporal mandibular joint(TMJ) syndrome 方面，雖有降低疼痛度，但未達統計上顯著差異。 Achilles tendinopahty 不僅發現可降低疼痛，後續追蹤超音波也發現肌腱長得更健康。 Lateral elbow epicondylitis 使用高濃度葡萄糖水的疼痛指數可以進步遠高於注射生理食鹽水 (91% v.s. 33%) 。並且在 Patellar tendinopathy 、 Plantar fasciitis 也都能改善疼痛指數。整體證據力第一級與第四級。 骨關節炎 (OA) 及退化性疾病： Knee OA 在 52 周的治療後，有顯著意義的臨床進步， Knee laxity 在注射後也改善了活動的角度，對比控制組之 finger/thumb OA 在接受高濃度葡萄...

 「一個人走得快，一群人走得遠」是耳熟能詳的心靈雞湯。過去的步行研究多著重70歲以上老年人族群，而且在步行速度影響死亡率上並無一致共識，我們該如何解讀並建議患者呢? 2020年JAMA期刊蒐集美國NHANES之40歲以上成人，統計2003-2006年裝上計步器七天，世代追蹤到2015年底統計出全因死亡率(all-cause mortality)、調整死亡率(mortality rates, MRs)、潛在心血管疾病與癌症死亡率(underlying causes of death)。並且校正年紀、性別、種族、教育程度、飲食、飲酒、抽菸、BMI以及其他疾患。  未調整之全因死亡率(單位1000人年)： 每日<4000步：76.7  每日4000-7999步：21.4  每日8000-11999步：6.9  每日≥12000步：4.8  調整後比對之全因死亡率(單位1000人年)： 相比於4000步，日行2000步的人有顯著的高死亡率(MR 21.7 vs 14.4)，風險比率(HR) 1.51。 ️ 相比於4000步，日行8000步的人有顯著的低死亡率(MR 7.1 vs 14.4)，風險比率(HR) 0.49。 ️ 相比於4000步，日行12000步的人有顯著的低死亡率(MR 5.1 vs 14.4)，風險比率(HR) 0.35。  即使分組性別、年紀、種族、心血管死亡率、癌症死亡率，依然獲得相同顯著的結果。  至於步行的速度(intensity)，與每日步數有所相關，粗略分成≥60步/min、平均尖峰30步/min、平均尖峰1步/min。分組統計搭配每日步數校正後，發現更高的步行速度並無顯著降低死亡率。在心血管死亡率、癌症死亡率方面，也沒有看到顯著的差異。  以前我都會建議病人能跑就不要走，能快走就不要散步，能站就不要坐。但運動的療效看來也需將時間拉長、持之以恆。點滴累積的長期效益，更甚於一時的快走。一起來日行千里吧！  有興趣可參考 https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763292  #家庭醫學 #預防醫學 #運動醫學 #減重 #步行

家中長輩經歷了壓迫性骨折，好在術後恢復良好，後續該如何 選用骨質疏鬆藥物治療呢?  2019年Bone期刊蒐集了2018年7月以前的46個非雙磷酸鹽類隨機對照試驗(RCT)與49個雙磷酸鹽類臨床試驗進行系統性文獻回顧(systematic review)與網絡統合分析(network meta-analysis)，包含  1️⃣雙磷酸鹽類(bisphosphonates)：alendronate(ALN)、risedronate(RIS)、ibandronate(IBN)、zoledronic acid(ZOL)  2️⃣類保骨素單株抗體(RANKL inhibitor)：denosumab(DEN)  3️⃣選擇性雌激素受體調節劑(SERM)：raloxifene(RLX)  4️⃣抑硬素單株抗體(sclerostin inhibitor)：romosozumab(ROMO)  5️⃣副甲狀腺素(PTH)：teriparatide(TPTD)  脊椎骨折風險比率(HR)，各骨鬆藥物與安慰劑比較之下降風險：  🥇TPTD：0.23  🥈ROMO.ALN與ROMO：0.25~0.27  🥉DEN：0.30  (四種非雙磷酸鹽類都有意義地大幅下降骨折風險，後續排名可參考原文)  髖骨骨折 風險比率(HR)，各骨鬆藥物與安慰劑比較之下降風險：  🥇TPTD：0.35  🥈ROMO.ALN：0.39  🥉DEN：0.56  (四種非雙磷酸鹽類除了RLX外皆有意義地下降骨折風險，後續排名可參考原文)  股骨頸骨密度(FN BMD)，平均追蹤1.6年後各骨鬆藥物與安慰劑比較之骨密百分比增加效果：  🥇ROMO/ALN：6.08  🥈ROMO：4.20  🥉DEN：3.36  (四種非雙磷酸鹽類皆有意義地增加骨密度，後續排名可參考原文)  該研究蒐集最新的治療藥物romosozumab，完整了目前市面上的各類骨鬆藥物分析，補充說明以上文獻統計都是中度異質性(moderate heterogeneity)。惟根據現行健保給付規範，在停經後婦女使用「雙...

在醫學中心訓練的思維，都是西醫藥物的效果最好，因為明確的藥理機轉，所以能對症下藥。患者若拿健康食品來問我可不可以 降血脂 ，除非醫學文獻有明確的建議劑量，不然我也不會輕易推薦或阻止。最近遇到少數患者定期抽血，發現沒吃 Statin 藥物，只吃某些營養食品， 膽固醇 就降下來了，這是怎麼回事?  2010年的這篇 系統性文獻回顧(systematic review) ，蒐集 藥草、傳統醫學、萃取植物 在高血脂的效用研究。文中指出以下藥草或食物有其效果：  ✅ 降低總膽固醇(TC)、降低壞膽固醇指數低密度膽固醇(LDL) ：紅麴菌(Monascus purpureus)、複方中藥Daming、複方中藥chunghyul-dan、甘草(Glycyrrhiza glabra)、大蒜錠(Allicor)、香薄荷植物(Satureja khuzestanica)、葫蘆巴(Fenugreek)等等。  ✅ 升高好的膽固醇指數高密度膽固醇(HDL) ：Kelussia odoratissima Mozaffarian(KOM)、大蒜錠(Allicor)。  ✅️ 降低三酸甘油脂(TG) ：紅麴菌(Monascus purpureus)、葫蘆巴(Fenugreek)等等。  ✅ 降低氧化壓力與降血壓 ：甘草根萃取物(Licorice root extract)。  ✅另外還有富含兒茶素(Catechins)的紅茶；富含茶黃素(Theaflavins)、兒茶素(Catechins)的綠茶；富含植物固醇的豆漿；櫻桃等等也有助於 改善膽固醇 。 被討論最多的是 紅麴 ，因為其含有 紅麴菌素K(monacolin K) ，其化學結構和西醫開立的降血脂藥物 lovastatin 一模一樣，可以 抑制HMG-CoA reductase 進而降低血脂，所以也算是一種降血脂藥物(只是不須醫師開立)。如果尚未符合健保給付條件，除了飲食運動以外，可以選擇服用這類產品，但要注意 衛福部核可、有效劑量 ，也應審慎考慮藥物交互作用與副作用，並非由紅麴提煉出來的成分就是食品可無限服用(衛福部規定每日攝取不應超過15毫克)。換言之，如果市售標榜紅麴麵包或其他產品，沒有相對應的濃度是沒有辦法證明效果的，可能還攝取更多澱粉跟油脂😂 甘草(Glycyrrhi...

患者來求診醫學美容，除了最基礎的光電治療，再來就是注射 肉毒桿菌素 。 肉毒注射 是藉由A型毒素抑制神經末梢釋放神經傳導物質(acetylcholine)來放鬆皺紋。一般認為沒什麼風險，且恢復期短、可近性高，是非常普遍的 醫美 。但由於臉部以及全身肌肉都有主動肌也有拮抗肌 ，形成蹺蹺板的拉力結構，如果沒有算好劑量或注射深度、整體美學規劃，肌力不平衡或肌肉代償之下，仍有諸多副作用。 2021年一篇針對 肉毒桿菌素 之 文獻回顧 。上半臉的不良事件報告率僅2.6%，最常見側眼角瘀青(bruise)。其他例如眉毛下垂(brow ptosis)、眼瞼下垂(blepharoptosis)、 複視(diplopia)、眼瞼外翻(ectropion)、乾眼(xerophthalmia)、不對稱(asymmetry)。下半臉則有唇下垂(lip ptosis)、面部表情改變(facial expression change)、臉頰凹陷(sunken cheek)、聲音沙啞(hoarseness)、吞嚥障礙(dysphagia)、脖子無力(neck weakness)與其他局部紅腫反應(erythema, local edema)。  眉毛下垂 是因為額肌(frontalis m.)注射點距離眉毛太近或劑量過多，在老年人更容易出現。  眼瞼下垂 由於眉間(glabellar)區域注射點距離眼眶太近，此副作用可藉由 Apraclonidine 0.5% 眼藥水改善。  眼瞼外翻 係因注射魚尾紋(crow's feet)過度靠近眼眶。  乾眼 則是注射過深影響淚腺分泌。  不對稱的皺紋 可能是劑量左右不平均或自身肌張力不同而導致。  面部表情改變 則是常見的副作用，剛打完大劑量會有僵硬感，會在一到兩個月慢慢恢復。 臉頰凹陷 出現在嚼肌(masseter m.)肥厚的注射，建議進針深些並距離肌肉前緣一公分遠才入針。 脖紋注射反而應淺層些，於老年人劑量應減少，就能安全地避免 聲音沙啞與吞嚥障礙 。 還好這些都是暫時的而且一個月左右會慢慢消失，所以肉毒還是非常安全的選擇喔！ 選擇醫美專業，除了學理、解剖構造的知識需完備，更需要實作的經驗輔以劑量的微調，打造 #個人化醫療，希望大家都能安全地變美又變帥。  有興趣可參考 htt...

「為什麼兩個研究結果相反?」 「 維生素D 與 失智症 的關聯?」  台灣國衛院於Aging Cell發表了一篇「補充維生素D恐造成失智」研究結果，經媒體近日轉載掀起波瀾。我也第一時間收到病患詢問，而且本身也會補充維生素D😂。提到這個研究，就不得不提2022年4月外國學者發表在AJCN的研究：「低維生素D濃度升高失智症風險」。兩者的研究完全相反......  國衛院使用健保資料庫做研究，樣本為「 符合健保給付活性維生素D 的族群」並且時間為2000-2010年的時間，有以下四類：  1️⃣Vit.D依賴型佝僂症或低磷血佝僂症  2️⃣副甲狀腺機能低下症  3️⃣慢性腎不全引起之低血鈣症，並限腎臟功能失調(eGFR<30)  4️⃣停經後婦女患有脊椎壓迫性骨折或髖骨骨折病患 發現有補充活性維生素D3的老年人與失智症患者可能增加未來的風險，但年輕人未有此發現，因此提出兩種機轉路徑。 所以研究對象 不包含 自費補充維生素的族群、 不包含 身強體健沒看病的族群、最重要的是一般人服用的是「 非活性維生素D 」，完全不是該研究的探討範圍，所以不用緊張啦😅。該研究僅探討活性維生素D3製劑(如alfacalcidol、calcitriol)在上述四種族群中的一些可能影響，也並非因果關係喔。 那來看看2022年外國學者的研究，由英國生物資料庫選出37-73歲的族群並排除特定條件，檢測 #體內維生素D濃度，並使用兩種分析方式、搭配神經影像檢查一路從2006-2010年追蹤到2020年，得出結論：「 低維生素D濃度相關於高失智風險 」(如附圖之灰底為95%信賴區間) 因此外國研究著重於體內抽血的 維生素D濃度 ，並統計夏季日曬時間、生理活動量。似乎把體內濃度拉高，失智症的風險就越小，更有益大腦健康。而且缺乏維生素D與失智有因果關係(causal effect)。 總結：人體本身就可自行合成維生素D， 非活性維生素D 由肝臟製造、進入腎臟後再轉化成 活性維生素D 。一般民眾本來就不會補充活性維生素D(藥用)，否則會造成高血鈣、動脈硬化，長期服用自然血管性失智了。市售維生素D是安全的非活性劑型，可用於體內濃度偏低的人，也有益大腦健康。  媒體識讀非常重要，畢竟現在大家都很會看論文🤣，期刊等級、樣本族群、種族、介入...

 「活著即是邁向死亡」在 端粒 縮短的每一天，生命不停成長而邁向終結，既然我們不能決定出生，至少也應該決定怎麼善終。 台灣2000年通過 安寧緩和醫療 ，惟僅限末期癌症與八大非癌患者，尊重其 拒絕心肺復甦DNR 或延長瀕死過程的 非必要醫療 之意願。我在安寧病房當班的日子，都會向家屬解釋：「每一次的身體機能衰退，不常懸崖式的死亡；反而多半像下樓梯，一次衰退完持續一段穩定又再度衰退，不知道有幾階，也不確定什麼時候觸及地面。」這樣的解釋是我想出來最易懂的譬喻。也巧妙地告訴病家順其自然，而醫者是輔助的角色。在 安寧緩和醫療 ，疾病不再是欲攻克的敵人，而是引領我們到下個階段的老師。即便醫療的極限讓很多醫師手足無措，要接受靜觀一切、回歸症狀與生活品質，是醫病雙方都該互相學習的。目前不只住院，也很多人希望在家善終，一樣可以做到 居家安寧 。 “To cure sometimes, to relieve often, to comfort always" 當醫師接受了醫療的愛莫能助，也才尊重了生命的偉大。 台灣2019年也通過 病人自主權利法 (簡稱病主法)，除了末期病人，也涵蓋 植物人、極重度失智、不可逆轉之昏迷、其他重病 等，可在意識清楚時 預立醫療照護諮商 拒絕延長生命治療及人工營養、點滴，指定 醫療委任代理人 在未來做出最符合當事人利益的醫療決策。可謂對於生命自主前進一步，但仍不及歐美國家協助結束生命、抑或安樂死的精神。 台灣前主播傅達仁胰臟癌末期，每天需打大量嗎啡才能減緩疼痛。但其實他前往瑞士執行的不是 安樂死 (經由他人之手結束生命)；而是 陪伴自殺 (意識清醒的患者經審慎評估後自己執行)，乍聽很衝擊，但回歸醫療本質，不就是減輕患者的痛苦嗎?在安寧病房的體悟：讓疾病照著病程走是尊重生命，那麼每天在安寧病房因疼痛、嗎啡嘔吐、昏迷的病人反覆掙扎，反思其他國家在乎的尊嚴與生命品質， 陪伴患者選擇終結也該是尊重生命吧。在安寧病房能獲得嗎啡而昏迷入睡的病人是幸運的，但不想接受嗎啡治療的患者，難道沒有更尊嚴的選擇嗎? 如果他們飛不到瑞士，孤獨自殺難道會更好嗎? 多數人仍不知道自己可以有選擇，而以上這些都是應對臨終的途徑而不互相牴觸，期許台灣在未來，也會有不同的思辨出現。 有興趣可參考  https://www.twreporter.org/a/euthana...

中年女性主訴洗澡時疑似掉髮嚴重，經檢查無明顯局部斑塊或髮根問題，實行 頭髮拉扯試驗(hair pull test) 為陰性，衛教補充微量元素、維他命與壓力調適，提醒若美髮過度拉扯頭髮也會局部掉髮。下次回診時已無相關問題。 落髮(alopecia) 可分為非瘢痕性落髮、瘢痕性落髮，前者是最常見的疾患。非瘢痕性落髮又可粗分為三類：型態性掉髮(patterned hair loss)、瀰漫性掉髮(diffuse hair loss)、局部性掉髮(focal hair loss)。 型態性掉髮(patterned hair loss) (圖左)：漸進性且對稱的細髮，掉髮集中在前方與頂部，最常見診斷為 雄性禿(androgenetic alopecia) ，由於青春期後暴露過多男性賀爾蒙導致的遺傳疾病，男女皆可能發生髮際線變細；髮際線退縮則以男性居多。頭髮拉扯試驗通常陰性。  瀰漫性掉髮(diffuse hair loss) (圖中)：頭皮上的頭髮均勻脫落，每天超過200根毛髮脫落(正常人一天有100根頭髮脫落)，最常見診斷為 休止期落髮(telogen effluvium) ，急性事件或壓力例如重病、甲狀腺疾病、懷孕、營養不良、缺鐵性貧血、維他命D不足、使用某些藥物。6-9個月後常自然痊癒，頭髮拉扯試驗陽性。 局部性掉髮(focal hair loss) (圖右)：病患突然出現卵圓形、不對稱、界線明顯之斑塊落髮，有時涉及臉部與身體，檢查會出現驚嘆號狀頭髮(exclamation mark hair)，最常見診斷為 圓禿(alopecia areata) ，自體免疫疾患，通常在兒童期出現，但可發生於任何年齡、性別。30%患者會再生，可是常復發。 治療： 雄性禿 可局部使用minoxidil、口服finasteride、低強度雷射治療； 休止期落髮 需治療潛在疾病或營養品補充(鐵劑、維他命D)，局部使用minoxidil也有益處； 圓禿 可局部注射類固醇或局部外用類固醇、minoxidil、刺激物來刺激毛髮增生。非藥物治療則可考慮佩戴假髮、植髮或頭皮縮減手術。 有興趣可參考 https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2795266  #家庭醫學 #落髮 #禿頭 #醫美 #醫學美容 #皮膚科

患者進診間若眉頭深鎖，通常主訴多與心情有關。這就是所謂的 omega sign ，意思是皺眉成Ω的形狀。病人總驚訝為何我能看到病人第一眼，就發現潛在的憂鬱症，其實全靠巧妙的觀察。  Omega sign 最早1872年由Charles Darwin提出，憂鬱症患者常沉浸在低落情緒而擠壓皺眉肌(corrugator m.)、降眉間肌(procerus m.)等「悲傷肌肉」，哭的頻率反而不高。憂鬱好轉後也觀察到omega sign隨之消失。 憂鬱 會導致皺眉；做出皺眉的表情又可回饋到大腦造成情緒，稱為「 情緒本體覺 」(emotional proprioception)。為了驗證這個臉部回饋假說，早期實驗設計是看卡通然後有一組做微笑表情、有一組做皺眉表情，微笑表情的人感覺卡通更好笑😂；但偏誤太多，故後期實驗改進，動作改成唇間咬筆(抑制微笑)、牙齒咬筆(模擬微笑)。後續幾個RCT研究例如發音模擬微笑或抑制微笑，都達到類似的實驗結果：臉部表情可回饋到大腦改變情緒。 那醫美的肉毒打在皺眉肌上如何影響情緒呢?fMRI跟EMG發現負面圖案會增加皺眉肌收縮；單純增加皺眉肌活動亦去活化前額葉皮質(PFC)。fMRI中肉毒施打後杏仁核(amygdala)暫時對於負面刺激不敏感，更有趣的是：恐懼杏仁核的活躍在肉毒效果消失後又回來了。因此可能是 透過注射肉毒桿菌素在皺眉肌、連結三叉神經(trigeminal n.)的眼枝去影響腦內杏仁核的表現 。  不只肉毒有潛在的抗鬱輔助效果，許多顱神經都參與了情緒表現： 光照療法 透過眼神經(optic n.)治療憂鬱症； 芳香療法 透過嗅神經(olfactory n.)影響情緒； 迷走神經(vagal n.)刺激術 也可應用在憂鬱症。因此不要再眉頭深鎖囉，那會大大的影響你的情緒。也記得關心你身邊憂鬱症的朋友吧！用肉毒變美的同時，也一起變快樂吧🥰  有興趣可參閱 https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2016.06.009  #家庭醫學 #醫美 #醫學美容 #憂鬱症 #精神科