張祐瀚醫師

「為什麼兩個研究結果相反?」 「 維生素D 與 失智症 的關聯?」  台灣國衛院於Aging Cell發表了一篇「補充維生素D恐造成失智」研究結果，經媒體近日轉載掀起波瀾。我也第一時間收到病患詢問，而且本身也會補充維生素D😂。提到這個研究，就不得不提2022年4月外國學者發表在AJCN的研究：「低維生素D濃度升高失智症風險」。兩者的研究完全相反......  國衛院使用健保資料庫做研究，樣本為「 符合健保給付活性維生素D 的族群」並且時間為2000-2010年的時間，有以下四類：  1️⃣Vit.D依賴型佝僂症或低磷血佝僂症  2️⃣副甲狀腺機能低下症  3️⃣慢性腎不全引起之低血鈣症，並限腎臟功能失調(eGFR<30)  4️⃣停經後婦女患有脊椎壓迫性骨折或髖骨骨折病患 發現有補充活性維生素D3的老年人與失智症患者可能增加未來的風險，但年輕人未有此發現，因此提出兩種機轉路徑。 所以研究對象 不包含 自費補充維生素的族群、 不包含 身強體健沒看病的族群、最重要的是一般人服用的是「 非活性維生素D 」，完全不是該研究的探討範圍，所以不用緊張啦😅。該研究僅探討活性維生素D3製劑(如alfacalcidol、calcitriol)在上述四種族群中的一些可能影響，也並非因果關係喔。 那來看看2022年外國學者的研究，由英國生物資料庫選出37-73歲的族群並排除特定條件，檢測 #體內維生素D濃度，並使用兩種分析方式、搭配神經影像檢查一路從2006-2010年追蹤到2020年，得出結論：「 低維生素D濃度相關於高失智風險 」(如附圖之灰底為95%信賴區間) 因此外國研究著重於體內抽血的 維生素D濃度 ，並統計夏季日曬時間、生理活動量。似乎把體內濃度拉高，失智症的風險就越小，更有益大腦健康。而且缺乏維生素D與失智有因果關係(causal effect)。 總結：人體本身就可自行合成維生素D， 非活性維生素D 由肝臟製造、進入腎臟後再轉化成 活性維生素D 。一般民眾本來就不會補充活性維生素D(藥用)，否則會造成高血鈣、動脈硬化，長期服用自然血管性失智了。市售維生素D是安全的非活性劑型，可用於體內濃度偏低的人，也有益大腦健康。  媒體識讀非常重要，畢竟現在大家都很會看論文🤣，期刊等級、樣本族群、種族、介入藥物、實驗方法、統計方法、追蹤年限，都會影響解讀， 「有相關性」也不

 「活著即是邁向死亡」在 端粒 縮短的每一天，生命不停成長而邁向終結，既然我們不能決定出生，至少也應該決定怎麼善終。 台灣2000年通過 安寧緩和醫療 ，惟僅限末期癌症與八大非癌患者，尊重其 拒絕心肺復甦DNR 或延長瀕死過程的 非必要醫療 之意願。我在安寧病房當班的日子，都會向家屬解釋：「每一次的身體機能衰退，不常懸崖式的死亡；反而多半像下樓梯，一次衰退完持續一段穩定又再度衰退，不知道有幾階，也不確定什麼時候觸及地面。」這樣的解釋是我想出來最易懂的譬喻。也巧妙地告訴病家順其自然，而醫者是輔助的角色。在 安寧緩和醫療 ，疾病不再是欲攻克的敵人，而是引領我們到下個階段的老師。即便醫療的極限讓很多醫師手足無措，要接受靜觀一切、回歸症狀與生活品質，是醫病雙方都該互相學習的。目前不只住院，也很多人希望在家善終，一樣可以做到 居家安寧 。 “To cure sometimes, to relieve often, to comfort always" 當醫師接受了醫療的愛莫能助，也才尊重了生命的偉大。 台灣2019年也通過 病人自主權利法 (簡稱病主法)，除了末期病人，也涵蓋 植物人、極重度失智、不可逆轉之昏迷、其他重病 等，可在意識清楚時 預立醫療照護諮商 拒絕延長生命治療及人工營養、點滴，指定 醫療委任代理人 在未來做出最符合當事人利益的醫療決策。可謂對於生命自主前進一步，但仍不及歐美國家協助結束生命、抑或安樂死的精神。 台灣前主播傅達仁胰臟癌末期，每天需打大量嗎啡才能減緩疼痛。但其實他前往瑞士執行的不是 安樂死 (經由他人之手結束生命)；而是 陪伴自殺 (意識清醒的患者經審慎評估後自己執行)，乍聽很衝擊，但回歸醫療本質，不就是減輕患者的痛苦嗎?在安寧病房的體悟：讓疾病照著病程走是尊重生命，那麼每天在安寧病房因疼痛、嗎啡嘔吐、昏迷的病人反覆掙扎，反思其他國家在乎的尊嚴與生命品質， 陪伴患者選擇終結也該是尊重生命吧。在安寧病房能獲得嗎啡而昏迷入睡的病人是幸運的，但不想接受嗎啡治療的患者，難道沒有更尊嚴的選擇嗎? 如果他們飛不到瑞士，孤獨自殺難道會更好嗎? 多數人仍不知道自己可以有選擇，而以上這些都是應對臨終的途徑而不互相牴觸，期許台灣在未來，也會有不同的思辨出現。 有興趣可參考  https://www.twreporter.org/a/euthanasia-

中年女性主訴洗澡時疑似掉髮嚴重，經檢查無明顯局部斑塊或髮根問題，實行 頭髮拉扯試驗(hair pull test) 為陰性，衛教補充微量元素、維他命與壓力調適，提醒若美髮過度拉扯頭髮也會局部掉髮。下次回診時已無相關問題。 落髮(alopecia) 可分為非瘢痕性落髮、瘢痕性落髮，前者是最常見的疾患。非瘢痕性落髮又可粗分為三類：型態性掉髮(patterned hair loss)、瀰漫性掉髮(diffuse hair loss)、局部性掉髮(focal hair loss)。 型態性掉髮(patterned hair loss) (圖左)：漸進性且對稱的細髮，掉髮集中在前方與頂部，最常見診斷為 雄性禿(androgenetic alopecia) ，由於青春期後暴露過多男性賀爾蒙導致的遺傳疾病，男女皆可能發生髮際線變細；髮際線退縮則以男性居多。頭髮拉扯試驗通常陰性。  瀰漫性掉髮(diffuse hair loss) (圖中)：頭皮上的頭髮均勻脫落，每天超過200根毛髮脫落(正常人一天有100根頭髮脫落)，最常見診斷為 休止期落髮(telogen effluvium) ，急性事件或壓力例如重病、甲狀腺疾病、懷孕、營養不良、缺鐵性貧血、維他命D不足、使用某些藥物。6-9個月後常自然痊癒，頭髮拉扯試驗陽性。 局部性掉髮(focal hair loss) (圖右)：病患突然出現卵圓形、不對稱、界線明顯之斑塊落髮，有時涉及臉部與身體，檢查會出現驚嘆號狀頭髮(exclamation mark hair)，最常見診斷為 圓禿(alopecia areata) ，自體免疫疾患，通常在兒童期出現，但可發生於任何年齡、性別。30%患者會再生，可是常復發。 治療： 雄性禿 可局部使用minoxidil、口服finasteride、低強度雷射治療； 休止期落髮 需治療潛在疾病或營養品補充(鐵劑、維他命D)，局部使用minoxidil也有益處； 圓禿 可局部注射類固醇或局部外用類固醇、minoxidil、刺激物來刺激毛髮增生。非藥物治療則可考慮佩戴假髮、植髮或頭皮縮減手術。 有興趣可參考 https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2795266  #家庭醫學 #落髮 #禿頭 #醫美 #醫學美容 #皮膚科

患者進診間若眉頭深鎖，通常主訴多與心情有關。這就是所謂的 omega sign ，意思是皺眉成Ω的形狀。病人總驚訝為何我能看到病人第一眼，就發現潛在的憂鬱症，其實全靠巧妙的觀察。  Omega sign 最早1872年由Charles Darwin提出，憂鬱症患者常沉浸在低落情緒而擠壓皺眉肌(corrugator m.)、降眉間肌(procerus m.)等「悲傷肌肉」，哭的頻率反而不高。憂鬱好轉後也觀察到omega sign隨之消失。 憂鬱 會導致皺眉；做出皺眉的表情又可回饋到大腦造成情緒，稱為「 情緒本體覺 」(emotional proprioception)。為了驗證這個臉部回饋假說，早期實驗設計是看卡通然後有一組做微笑表情、有一組做皺眉表情，微笑表情的人感覺卡通更好笑😂；但偏誤太多，故後期實驗改進，動作改成唇間咬筆(抑制微笑)、牙齒咬筆(模擬微笑)。後續幾個RCT研究例如發音模擬微笑或抑制微笑，都達到類似的實驗結果：臉部表情可回饋到大腦改變情緒。 那醫美的肉毒打在皺眉肌上如何影響情緒呢?fMRI跟EMG發現負面圖案會增加皺眉肌收縮；單純增加皺眉肌活動亦去活化前額葉皮質(PFC)。fMRI中肉毒施打後杏仁核(amygdala)暫時對於負面刺激不敏感，更有趣的是：恐懼杏仁核的活躍在肉毒效果消失後又回來了。因此可能是 透過注射肉毒桿菌素在皺眉肌、連結三叉神經(trigeminal n.)的眼枝去影響腦內杏仁核的表現 。  不只肉毒有潛在的抗鬱輔助效果，許多顱神經都參與了情緒表現： 光照療法 透過眼神經(optic n.)治療憂鬱症； 芳香療法 透過嗅神經(olfactory n.)影響情緒； 迷走神經(vagal n.)刺激術 也可應用在憂鬱症。因此不要再眉頭深鎖囉，那會大大的影響你的情緒。也記得關心你身邊憂鬱症的朋友吧！用肉毒變美的同時，也一起變快樂吧🥰  有興趣可參閱 https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2016.06.009  #家庭醫學 #醫美 #醫學美容 #憂鬱症 #精神科

 30歲男性今日求診，主訴右大腿與左手臂線狀潰瘍與水泡，周圍泛紅合併痛感。患者居住五股山區，於昨日家人COVID隔離時跑到頂樓睡覺，半夜感覺有蚊蟲。檢查發現：線狀紅斑與壞死潰爛，水泡已破。開立藥物後衛教覆蓋的死皮可當天然敷料，之後注意色素沉澱即可。  隱翅蟲皮膚炎(paederus dermatitis) ，又稱 線狀皮膚炎(dermatitis linearis) ，隱翅蟲科有數百種類，其毒液(pedrin)會造成皮膚紅斑與潰瘍、壞死、水泡，伴隨灼熱感，病程約幾周，發炎後色素沉澱(PIH)與疤痕可能持續數個月才會痊癒。 初發生應大量清水稀釋毒素，使用 消炎藥、類固醇、抗組織胺 口服合併外用。也記得要在家夜晚也緊密窗門，野營使用蚊帳，早期尋求醫師治療。 #家庭醫學 #旅遊醫學 #隱翅蟲 #隱翅蟲皮膚炎 #皮膚科

「為什麼確診後一直沒好? 」 「我是長新冠嗎? 」  根據美國CDC定義， 長新冠(long COVID or post-COVID conditions) 為確診4周後仍有身體的不適，可能持續數月甚至到年。 由於新冠病毒(SARS-CoV-2)是藉由ACE2的受器進入細胞，而身體各個器官都有ACE2的受器，因此產生相關的後遺症。2021年BMJ研究統計：長新冠的症狀最多是 疲倦(fatigue) ，可能與中樞、周邊神經與精神活動有關； 呼吸喘(dyspnea) 也是常見的症狀，可能機轉為內皮受損與免疫發炎反應，已有肺病的人更容易有 肺纖維化 的傾向；另外 心肌受損、持續升高心肌酵素 也有報導的案例，因為ACE2受器大量表現在心臟；還有失眠、味嗅覺異常等狀況。 對於肺部症狀，建議運動耐力測試評估心肺狀況；持續有呼吸道症狀患者可於3個月後追蹤胸部X光、血氧監測，並同時戒菸、避免空污、避免高溫、保持運動，也可考慮肺部復健、口服類嗎啡也許有所助益。如果已經肺部纖維化，可使用抗纖維化藥物。 心臟症狀的部分，beta blocker可用於心絞痛、心律不整、急性冠心症。心肌炎則大部分自然痊癒。若有血液高凝狀態可給予抗凝血劑來降低風險。  至於慢性疲倦，可使用認知行為療法(CBT)、慢走(pacing)。而且還有更多對於長新冠的臨床試驗藥物，未來可期。 臨床經驗遇到很多長新冠患者：胸口悶悶的、頭暈暈的、呼吸會喘、久咳不癒，給予藥物與支持性療法、協助運動與密切觀察也都會慢慢改善的。有患者表示多睡一點，結果症狀就突然好多了。也有的人久咳但把心情放輕鬆玩一天，再睡個覺就好了😂相信大家都能找到讓身體自癒的方式，好好吃、好好睡，過好每一天！  有興趣可參考 https://doi.org/10.1136/bmj.n1648  #家庭醫學 #longcovid #新冠 #長新冠 #長新冠症候群

最近基層診所很多反覆 痛風 發作的病人，他們提了幾個有趣的問題： 「為什麼痛風藥吃不好?」 「到底 秋水仙素 怎麼吃?」   針對第一個問題，如果確定 急性痛風發作 ，應使用 抗發炎藥物 ，例如 非類固醇消炎藥(NSAID)、秋水仙素(Colchicine)、類固醇(prednisolone) 等。非類固醇消炎藥開始時應投予最大建議劑量，等緩解再逐漸劑量降低至症狀解除。合併秋水仙素、類固醇協同治療可達到最大的治療效益。患者常常要求立刻緩解，但藥物吃不好的原因可能很多，每一次發作的狀況也不盡相同，將藥物劑量提高，相信能獲得不錯的治療成效。  病患通常吃到比我們還了解 秋水仙素(Colchicine 0.5mg) ，有的醫師開立每天1顆、每天2顆、每天3顆，但也有的醫師建議一開始先吃2顆，之後每隔一小時再吃1顆，過一小時再吃1顆直到症狀緩解或腹瀉之副作用出現。其實該怎麼吃都沒有對錯，臨床上有一半以上的病人可以每日2-4次秋水仙素獲得緩解。但仍有少數患者較嚴重，可考慮初劑量2顆提高血液濃度，每隔一小時再吃1顆，每日最大劑量12顆的吃法。 2010年一篇雙盲研究AGREE study分成三組進行：高劑量、低劑量、安慰劑(採用Colcrys 0.6mg)。高劑量與低劑量都顯著比安慰劑迅速降低24小時內的疼痛指數；但腹瀉副作用方面：高劑量有76.9%、低劑量僅有23%、安慰劑是13.6%。 而在AGREE study之前還統計過秋水仙素的血液藥物濃度(如附圖)  1️⃣高劑量秋水仙素(初劑量兩顆1.2mg，之後每小時一顆0.6mg持續六小時，總共4.8mg)  2️⃣低劑量秋水仙素(初劑量兩顆1.2mg，一小時後補一顆0.6mg，總共1.8mg)  3️⃣單一劑量秋水仙素(0.6mg一顆)  對比單一劑量，使用初劑量兩顆(loading dose)的配方在4小時內藥物濃度皆達到最高，但高劑量與低劑量組別在緩解疼痛度差異不大，高劑量卻可能副作用更高。  秋水仙素有不同用法，針對不同嚴重度應該 個人化醫療 ，調整適合的療程並迅速緩解疼痛，在同時考量藥物安全性與疼痛度、副作用下，採取 醫病共享決策(SDM) 給出最好的治療方針。也因為秋水仙素0.5mg每天1-3顆可減少75-85%的再發生率，著實是治療與預防的好藥物！短期或長期使用都有所裨益 有興趣可參考 https://doi.o

很多患者一聽到慢性病就嚇到，第一個反應通常是：「蛤?所以我要吃一輩子喔?什麼時候可以停藥?」 各種慢性病的成因不盡相同。如果 早期高血壓 的患者，根據2015年中華民國心臟學會指引，的確可以透過各種生活型態的調整(life style modification)達到各自不同的降壓效果，臨床經驗是飲食調整、限鈉與減重最為顯著，從而免去藥物介入。通常我都會跟病患解釋：「當一台車的引擎壞掉了，要就換一個新的引擎，不然就是要加一顆引擎，這台車才跑得動。」藥物就是引擎，如果不想要藥物的引擎，那就只好先自己做做其他的引擎加進去，以下是較有實證的努力目標S-ABCDE Sodium restriction 低鈉 ：每降一克鈉，平均可降血壓2.5mmHg Alcohol limitation 限酒 ：限制酒精攝取，可降血壓2-4mmHg  Body weight reduction 減重 ：每降1公斤體重可以降血壓1mmHg  Cigarette smoking cessation 戒菸 ：好處多於益處，但無獨立研究  Diet adaptation 得舒飲食 ：採取高量蔬果(8-10份)以及低脂乳品(2-3份)、減少飽和脂肪酸、降低膽固醇攝取，便可降低血壓10-12mmHg  Exercise adoption 運動 ：至少每日40分鐘的有氧運動，維持每周3-4天，降低血壓3-7mmHg  但如果以上的努力都沒辦法達到理想的降壓效果，還是建議提早使用藥物協助降壓，才能避免更多併發症例如 動脈硬化 、血管阻塞、血管破裂、主動脈剝離、心臟衰竭 等問題  有時候期待朋友跟家人陪我們一輩子，最後陪我們最久的可能是藥物  #家庭醫學 #預防醫學 #高血壓 #減重

安慰劑效應(placebo effect) ：指大腦-心智反應對於一系列治療過程中所產生的實質療效，且獨立於藥效之外。根據家庭醫師臨床手冊，疾病的治療皆無形中包含了藥物效果(drug effect)與安慰劑效應(placebo effect)的總合，無一例外。此效應出現於肢體動作、社交提示、言語暗示、治療過程。  心智反應涉及了學習、期望及社會認知，近期研究也發現安慰劑效應確實會影響大腦系統之 類嗎啡(opioids)、血清素(serotonin)、多巴胺(dopamine)、正腎上腺素(noradrenaline)、催產素(oxytocin) 等。自主反應(autonomic response)研究顯示安慰劑止痛效應與 前額葉皮質 有關；神經內分泌反應(neuroendocrine responses)則與 下視丘-腦垂體 有關，舉例sumatriptan增加人類皮質醇和生長激素，在連續注射sumatriptan後，單純注射食鹽水也會讓使兩者激素上升。有趣的是，在小鼠實驗也能看到注射嗎啡後，單純注射食鹽水一樣改變了賀爾蒙。  臨床研究很難全面量化安慰劑效應，主要集中在 慢性疼痛、憂鬱症、帕金森氏症、氣喘 的研究。在40個正子斷層造影(PET)與功能性腦部核磁共振(fMRI)的研究中，也揭露安慰劑效應在不同腦部位所增加的內生性嗎啡止痛成效。某些研究也驚人的發現安慰劑效應的止痛效果可被嗎啡拮抗劑naloxone給抵消，再再證實安慰劑效應在腦部的類嗎啡路徑。  反安慰劑效應(nocebo effect)：相反地，當大腦接受某些訊息，反而增加疼痛、壓力與產生疾病稱之。  安慰劑效應的研究都蠻有趣的，證實潛在的顏色包裝、語言、人際互動、信念等心理力量如何不知不覺影響人類的大腦，也確實觀察到激素濃度與神經現象。當你踏進診間，非藥物的力量已經無時無刻開始作用了，而且，不只是安慰。 有興趣請參考 https://doi.org/10.1038/nrn3976  #家庭醫學 #心理學 #安慰劑