張祐瀚醫師

 「一個人走得快，一群人走得遠」是耳熟能詳的心靈雞湯。過去的步行研究多著重70歲以上老年人族群，而且在步行速度影響死亡率上並無一致共識，我們該如何解讀並建議患者呢? 2020年JAMA期刊蒐集美國NHANES之40歲以上成人，統計2003-2006年裝上計步器七天，世代追蹤到2015年底統計出全因死亡率(all-cause mortality)、調整死亡率(mortality rates, MRs)、潛在心血管疾病與癌症死亡率(underlying causes of death)。並且校正年紀、性別、種族、教育程度、飲食、飲酒、抽菸、BMI以及其他疾患。  未調整之全因死亡率(單位1000人年)： 每日<4000步：76.7  每日4000-7999步：21.4  每日8000-11999步：6.9  每日≥12000步：4.8  調整後比對之全因死亡率(單位1000人年)： 相比於4000步，日行2000步的人有顯著的高死亡率(MR 21.7 vs 14.4)，風險比率(HR) 1.51。 ️ 相比於4000步，日行8000步的人有顯著的低死亡率(MR 7.1 vs 14.4)，風險比率(HR) 0.49。 ️ 相比於4000步，日行12000步的人有顯著的低死亡率(MR 5.1 vs 14.4)，風險比率(HR) 0.35。  即使分組性別、年紀、種族、心血管死亡率、癌症死亡率，依然獲得相同顯著的結果。  至於步行的速度(intensity)，與每日步數有所相關，粗略分成≥60步/min、平均尖峰30步/min、平均尖峰1步/min。分組統計搭配每日步數校正後，發現更高的步行速度並無顯著降低死亡率。在心血管死亡率、癌症死亡率方面，也沒有看到顯著的差異。  以前我都會建議病人能跑就不要走，能快走就不要散步，能站就不要坐。但運動的療效看來也需將時間拉長、持之以恆。點滴累積的長期效益，更甚於一時的快走。一起來日行千里吧！  有興趣可參考 https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763292  #家庭醫學 #預防醫學 #運動醫學 #減重 #步行

家中長輩經歷了壓迫性骨折，好在術後恢復良好，後續該如何 選用骨質疏鬆藥物治療呢?  2019年Bone期刊蒐集了2018年7月以前的46個非雙磷酸鹽類隨機對照試驗(RCT)與49個雙磷酸鹽類臨床試驗進行系統性文獻回顧(systematic review)與網絡統合分析(network meta-analysis)，包含  1️⃣雙磷酸鹽類(bisphosphonates)：alendronate(ALN)、risedronate(RIS)、ibandronate(IBN)、zoledronic acid(ZOL)  2️⃣類保骨素單株抗體(RANKL inhibitor)：denosumab(DEN)  3️⃣選擇性雌激素受體調節劑(SERM)：raloxifene(RLX)  4️⃣抑硬素單株抗體(sclerostin inhibitor)：romosozumab(ROMO)  5️⃣副甲狀腺素(PTH)：teriparatide(TPTD)  脊椎骨折風險比率(HR)，各骨鬆藥物與安慰劑比較之下降風險：  🥇TPTD：0.23  🥈ROMO.ALN與ROMO：0.25~0.27  🥉DEN：0.30  (四種非雙磷酸鹽類都有意義地大幅下降骨折風險，後續排名可參考原文)  髖骨骨折 風險比率(HR)，各骨鬆藥物與安慰劑比較之下降風險：  🥇TPTD：0.35  🥈ROMO.ALN：0.39  🥉DEN：0.56  (四種非雙磷酸鹽類除了RLX外皆有意義地下降骨折風險，後續排名可參考原文)  股骨頸骨密度(FN BMD)，平均追蹤1.6年後各骨鬆藥物與安慰劑比較之骨密百分比增加效果：  🥇ROMO/ALN：6.08  🥈ROMO：4.20  🥉DEN：3.36  (四種非雙磷酸鹽類皆有意義地增加骨密度，後續排名可參考原文)  該研究蒐集最新的治療藥物romosozumab，完整了目前市面上的各類骨鬆藥物分析，補充說明以上文獻統計都是中度異質性(moderate heterogeneity)。惟根據現行健保給付規範，在停經後婦女使用「雙磷酸鹽類」、「類保骨素單株抗體」、「選擇性雌激素受體調節劑」需符合  1️⃣骨密度<-2.5合併一處骨折或  2️⃣-2.5<骨密度<-1且合併兩處骨折  若需使用「抑硬素單株抗體」或「副甲狀腺素」，

在醫學中心訓練的思維，都是西醫藥物的效果最好，因為明確的藥理機轉，所以能對症下藥。患者若拿健康食品來問我可不可以 降血脂 ，除非醫學文獻有明確的建議劑量，不然我也不會輕易推薦或阻止。最近遇到少數患者定期抽血，發現沒吃 Statin 藥物，只吃某些營養食品， 膽固醇 就降下來了，這是怎麼回事?  2010年的這篇 系統性文獻回顧(systematic review) ，蒐集 藥草、傳統醫學、萃取植物 在高血脂的效用研究。文中指出以下藥草或食物有其效果：  ✅ 降低總膽固醇(TC)、降低壞膽固醇指數低密度膽固醇(LDL) ：紅麴菌(Monascus purpureus)、複方中藥Daming、複方中藥chunghyul-dan、甘草(Glycyrrhiza glabra)、大蒜錠(Allicor)、香薄荷植物(Satureja khuzestanica)、葫蘆巴(Fenugreek)等等。  ✅ 升高好的膽固醇指數高密度膽固醇(HDL) ：Kelussia odoratissima Mozaffarian(KOM)、大蒜錠(Allicor)。  ✅️ 降低三酸甘油脂(TG) ：紅麴菌(Monascus purpureus)、葫蘆巴(Fenugreek)等等。  ✅ 降低氧化壓力與降血壓 ：甘草根萃取物(Licorice root extract)。  ✅另外還有富含兒茶素(Catechins)的紅茶；富含茶黃素(Theaflavins)、兒茶素(Catechins)的綠茶；富含植物固醇的豆漿；櫻桃等等也有助於 改善膽固醇 。 被討論最多的是 紅麴 ，因為其含有 紅麴菌素K(monacolin K) ，其化學結構和西醫開立的降血脂藥物 lovastatin 一模一樣，可以 抑制HMG-CoA reductase 進而降低血脂，所以也算是一種降血脂藥物(只是不須醫師開立)。如果尚未符合健保給付條件，除了飲食運動以外，可以選擇服用這類產品，但要注意 衛福部核可、有效劑量 ，也應審慎考慮藥物交互作用與副作用，並非由紅麴提煉出來的成分就是食品可無限服用(衛福部規定每日攝取不應超過15毫克)。換言之，如果市售標榜紅麴麵包或其他產品，沒有相對應的濃度是沒有辦法證明效果的，可能還攝取更多澱粉跟油脂😂 甘草(Glycyrrhiza glabra)裡面含有多酚(polyphenols)

患者來求診醫學美容，除了最基礎的光電治療，再來就是注射 肉毒桿菌素 。 肉毒注射 是藉由A型毒素抑制神經末梢釋放神經傳導物質(acetylcholine)來放鬆皺紋。一般認為沒什麼風險，且恢復期短、可近性高，是非常普遍的 醫美 。但由於臉部以及全身肌肉都有主動肌也有拮抗肌 ，形成蹺蹺板的拉力結構，如果沒有算好劑量或注射深度、整體美學規劃，肌力不平衡或肌肉代償之下，仍有諸多副作用。 2021年一篇針對 肉毒桿菌素 之 文獻回顧 。上半臉的不良事件報告率僅2.6%，最常見側眼角瘀青(bruise)。其他例如眉毛下垂(brow ptosis)、眼瞼下垂(blepharoptosis)、 複視(diplopia)、眼瞼外翻(ectropion)、乾眼(xerophthalmia)、不對稱(asymmetry)。下半臉則有唇下垂(lip ptosis)、面部表情改變(facial expression change)、臉頰凹陷(sunken cheek)、聲音沙啞(hoarseness)、吞嚥障礙(dysphagia)、脖子無力(neck weakness)與其他局部紅腫反應(erythema, local edema)。  眉毛下垂 是因為額肌(frontalis m.)注射點距離眉毛太近或劑量過多，在老年人更容易出現。  眼瞼下垂 由於眉間(glabellar)區域注射點距離眼眶太近，此副作用可藉由 Apraclonidine 0.5% 眼藥水改善。  眼瞼外翻 係因注射魚尾紋(crow's feet)過度靠近眼眶。  乾眼 則是注射過深影響淚腺分泌。  不對稱的皺紋 可能是劑量左右不平均或自身肌張力不同而導致。  面部表情改變 則是常見的副作用，剛打完大劑量會有僵硬感，會在一到兩個月慢慢恢復。 臉頰凹陷 出現在嚼肌(masseter m.)肥厚的注射，建議進針深些並距離肌肉前緣一公分遠才入針。 脖紋注射反而應淺層些，於老年人劑量應減少，就能安全地避免 聲音沙啞與吞嚥障礙 。 還好這些都是暫時的而且一個月左右會慢慢消失，所以肉毒還是非常安全的選擇喔！ 選擇醫美專業，除了學理、解剖構造的知識需完備，更需要實作的經驗輔以劑量的微調，打造 #個人化醫療，希望大家都能安全地變美又變帥。  有興趣可參考 https://doi.org/10.1111/jocd.1416